Données personnelles |
Prénom: |
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*Nom: |
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*Age |
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*Date de Naissance(jj/mm/aaaa) |
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*Sexe |
Masculin
Feminin |
*Nº de passeport |
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*Date d'expiration (jj/mm/aaaa) |
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*Etudes |
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*Adresse |
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*Ville |
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*Code postal |
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*Pays |
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*Téléphone (Code du pays, indicatif, téléphone, sans espace) |
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E-mail: |
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*Loisirs |
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Décrivez-vous en quelques mots |
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Données familiales |
*Nom et prénom du père |
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*E-mail |
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Téléphone potable |
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Téléphone travail. |
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*Nom et prénom de la mère |
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*E-mail |
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Téléphone portable |
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*L'étudiant vit avec: |
ses parents
sa mère
son père
autre |
*Situation parentale: |
Mariés
Divorcés
Séparés |
| Contact en cas d’urgence (personne à contacter, lien, adresse, téléphone et email dans votre pays pour les notifications durant votre séjour en Espagne.)* |
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| **Toutes les données personnelles fournies dans ce formulaire sont pour l’usage exclusif de ZADOR, école d’Espagnol et club de Basket Baskonia, dans le but de souscrire aux services choisis par l’étudiant (cours, logement, activités, transfert, assurance, etc.) |
Programme |
*Weekend à Barcelone |
Oui
Non |
Nombre de semaines
(si plus que le camp) |
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Cours Intensif d’Espagnol à Vitoria avant ou après le Camp de Basket |
Oui
Non |
Si oui, indiquez le nombre de semaines |
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| (Veuillez indiquez les dates d’arrivés et de départ, ainsi que le type d’hébergement, pour les semaines supplémentaires d’immersion en Espagne (Famille, hôtel ou appartement, résidence- en fonction des disponibilités) |
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*Niveau d'Espagnol (De 1 à 10, 10 étant le plus avancé) |
Niveau
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*Langue maternelle |
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Autres langues |
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Pendant combien de temps avez-vous étudié l'Espagnol? |
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Hébergement |
*Logement |
Oui
Non |
*Type de logement |
Résidence
Famille |
*Date d'arrivée |
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*Date de départ |
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Nombre de nuits |
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| Si vous avez des allergies, des maladies, un régime spécial ou pour toute autre information que nous devons savoir, veuillez l’indiquer ci-dessous. Si non, inscrivez « Aucune »* |
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| En ce qui concerne l’hébergement, le jour d’arrivée est prévu le 12 Juillet et le jour de départ le 26 Juillet. Si vous désirez étendre la durée de votre séjour avant ou après ces dates, consultez-nous pour savoir si des nuits supplémentaires avec la famille ou dans la résidence sont possibles. |
| Autres requêtes concernant l'herbergement? |
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Nuits supplémentaires avant |
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Nuits supplémentaires après |
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Voyagez-vous avec un/e ami/e ou votre famille? |
Oui
Non |
Voulez-vous être logés ensemble? |
Oui
Non |
Nom de l'ami/e ou du proche : |
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Informations sur la pratique du Basket |
*Depuis combien de temps joues-tu au Basket? |
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*Catégorie dans laquelle tu joues : |
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Equipe dans laquelle tu joues : |
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* A quelle poste joues-tu? |
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Championnats auxquels tu as participé durant la saison 09/10 |
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Ecole dans laquelle tu étudies : |
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*Combien d'entrainements as-tu par semaine? |
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As-tu participé à un camp de Basket avant? Où et quand? |
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*Décris tes points forts en tant que joueur de Basket |
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*Décris tes points faibles en tant que joueur de Basket |
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*Combien mesures-tu? (cm) |
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*Combien pèses-tu? (kilos) |
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*Taille de T-shirt (maillots) (S M L XL XXL) |
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*Désires-tu un équipement de Basket additionnel? |
Oui
Non |
*As-tu des blessures graves? |
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*Qu’aimerais-tu améliorer dans ton jeu durant le Camp? |
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*Quels sont tes objectifs sportifs? |
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Services: Transfert et assurance |
| Assurance de voyage, maladie et d’accidents inclus dans le programme |
| *Assurance d'annulation |
Oui
Non |
| * * Service de transfert de 8h à 22h depuis l’aéroport inclus dans le prix du programme. Depuis d’autres aéroports (Bilbao, Madrid…) et entre 8h et 22h, le transfert exige un coût supplémentaire. |
| *Transfert |
Oui
Non |
| Transfert depuis |
Aéroport de Vitoria
Gare de Vitoria
Gare routière de Vitoria
Autre
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| Arrivée |
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Date d'arrivée |
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Lieu d'arrivée |
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Origine |
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Vol Nº |
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Heure |
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| Départ |
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Date de départ |
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Lieu de départ |
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Destination |
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Vol Nº |
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Heure |
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Si vous n’avez pas besoin du service de transfert, veuillez nous indiquer le moyen de transports, la date et l’heure d’arrivée ainsi que les renseignements sur la personne qui vous accompagne (sauf si ce sont vos parents) : |
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Paiement |
Acompte - 300 € |
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Pour réaliser la réservation, il est nécessaire de réaliser un acompte, qui sera déduit du prix total. L’inscription ne sera valide qu’à la réception du paiement de l’acompte. Veuillez indiquer le mode de paiement (virement bancaire, carte de crédit ou chèque bancaire)* |
| *Paiement de l'accompte |
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| Paiment total: |
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| Comment préférez-vous que nous vous contactions? |
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Par E-mail
Par Téléphone |
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| Message: |
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Conditions d’inscription et véracité des informations |
En envoyant ce formulaire, je reconnais avoir lu accepte les conditions d’inscription. Je garantis que les informations données dans ce formulaire sont exactes. Mon fils/fille dispose de mon autorisation pour participer à un programme international organisé par ZADOR école d’Espagnol et le club de Basket Baskonia Basketball.
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| Sécurité : Veuillez entrer les caractères suivants : |
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